达州市达川区人民政府办公室关于印发达州市达川区城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革方案的通知
着国家医疗保障体制改革的推进，医疗保障管理体制不断完善，医保经办管理作为医疗保障管理体制的重要一环，在新的形势下也面临新的机遇和挑战。覆盖基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险的多层次医疗保障制度逐步建立，医保经办服务的人群进一步扩大，医疗保障基金收支规模不断扩大，经办管理工作的难度和压力进一步加大。如何完善医保经办服务体系、优化医保经办管理队伍、提高经办服务质效等都是值得我们在新形势下深入思考的问题。
一、政策制定背景
目前，全国基本医保参保人群超过13亿，参保率稳定在95%以上，全民医保基本实现。2023年，达川区基本医保参保人数达64.8万人（其中：职工参保5.02万，居民参保59.78万）。服务人群庞大，分布地域广、涉及各个年龄段，部分年龄偏大、行动不便、居住偏远的群众医保参保登记难、业务办理不便。加之部分地区尤其是偏远地区基层医保经办体系不健全，村（社区）没有专门的服务机构，经办职能碎片化、边缘化，经办服务能力较弱，不能满足群众办事需求。
2022年初，通川区提出“城乡居民参保登记‘零跑腿、一站结’微改革”项目建议，被列为全市第一批“微改革f微创新”项目，经过1年的创新实践，建成了区域四级医保公共服务体系，全国首创医保服务站入驻居民小区。群众在家门口就能办理医保业务，大幅提升办事群众满意度，医保经办服务滞后的现状得到较大改善。一是信访量减少，通川区信访件从原来的每月40—50件降到现在的4—5件；二是经办大厅办事不拥挤，通川区原来集中参保期每天几百人办理参保登记，改革后每天仅仅50—60人；三是群众医保事项办理时间从原来的需要半天—1天，现在仅需几分钟，极大提高了群众办事便捷度，节约了群众跑路费用和时间成本；四是群众满意度大大提高，群众不满意十件事“摘帽”。五是可与参保动员、医保政策宣传工作联合开展，进一步提高城乡居民参保率，提升群众医保政策知晓度。
为扩大改革创新成效，复制推广通川区经验做法，2023年4月28日，达州市人民政府办公室出台了《达州市城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革方案的通知》。6月13日，达州市达川区人民政府印发《达州市达川区城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革方案》。
二、关键核心内容
《方案》分改革目标、主要改革举措、保障措施三个部分。
改革目标为力争到2023年底，建成全区四级医保公共服务体系，配套制度更加完善，医保服务人员业务能力大幅提升，服务群众更加贴心，实现医保经办服务事项“沉得下、接得住、办得好”，让群众在家门口就能享受优质医保服务。
（一）构建医保公共服务体系
1．以“零距离”服务参保群众为宗旨，在乡镇（街道）便民服务中心设置医保服务窗口，在村（社区）党群服务中心和条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务站，与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等第三方合作，试点设置医保服务站，悬挂标牌。
2．搭建医保专网，配备电脑、打印机、高拍仪、读卡器等医保经办服务设施设备，确保四级医保公共服务体系建设顺利推进。
（二）建立健全相关工作制度
3．结合达川实际修订完善相关制度，着力构建合法合规、合理有效、切合实际的制度体系。
4．出台医保经办服务事项入驻乡镇（街道）、村（社区）、居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）、第三方合作机构等相关文件，建立医保服务窗口（站）和医保服务人员职能职责制度，为全面推进全区城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革提供有力的制度保障。
（三）组建医保服务人员队伍
5．各医保服务窗口（站）规范配备专（兼）职医保服务人员，定期开展业务培训和现场指导，提升医保政策法规和业务经办能力，做到全区医保业务经办规范化、标准化。
6．搭建双向交流平台，确保医保经办服务事项“沉得下、接得住、办得好”，实现医保服务群众“零距离”。
三、推进和落实的具体措施
（一）增强改革意识。城乡居民参保登记“零跑腿、一站结”专项改革是推动医保业务服务下沉村（社区），破解群众医保“最后一公里”难题的重要抓手。各乡镇（街道）、各相关部门（单位）要增强改革意识，强化责任担当，牢固树立专项改革工作“一盘棋”思想，全面贯彻落实区委、区政府部署要求，深入开展工作调研，学习借鉴有关经验做法，形成高质量专项改革推进方案，确保全区复制推广工作取得实效。
（二）落实改革任务。牵头单位和责任单位要对照改革具体事项清单，制定工作措施，明确专班专人专责推进，同时建立联席会议机制，各尽其责，相互配合，按照时间节点如期完成专项改革任务。
1．2023年6月底前，各医保服务窗口（站）规范配备专（兼）职医保服务人员。区医疗保障局牵头出台《关于医保经办服务事项入驻基层便民服务机构的通知》，依托综合窗口，推动医保服务事项入驻基层便民服务机构并规范运行；区行政审批局及各乡镇（街道）配合实施；各乡镇（街道）结合实际制定辖区内的医保服务站和医保服务人员职能职责制度。出台《关于医保经办服务事项入驻小区的通知》，明确入驻小区医保服务站的权利和义务；区住房和城乡建设局配合实施。出台《关于医保经办服务事项入驻村民聚居点或易地搬迁安置点的通知》，明确入驻村民聚居点或易地搬迁安置点医保服务站的权利和义务；区乡村振兴局配合实施。出台《关于医保经办服务事项入驻定点医疗机构的通知》，明确入驻定点医疗机构医保服务站的权利和义务；区卫生健康局配合实施。
2．2023年8月底前，区医疗保障局要与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等三方合作，试点设置医保服务站，悬挂标牌，搭建医保专网，配备电脑、打印机、高拍仪、读卡器等医保经办服务设施设备。同时，全面完成医保服务人员医保政策法规和经办能力业务培训，经培训合格后能正常办理医保业务。
3．2023年10月底前，村（社区）党群服务中心，条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务站，悬挂标牌，搭建医保专网，配备电脑、打印机、高拍仪、读卡器等医保经办服务设施设备。
（三）做好经费保障。改革涉及经费由区财政保障到位，做好医保专网安装运营、设施设备配备等经费保障。
四、方案落实的重点难点分析及对策
主要要解决“谁来办、怎么办、能办好”的问题。
首先是“谁来办”的问题。要实现基层医保业务“能办”，一是要解决队伍建设的问题。在乡镇（街道）便民服务中心设置医保服务窗口，在村（社区）党群服务中心和条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务站，打造“医保网格化”模式，按层级定区域、按职责定任务，以村（社区）为基本单元，以组建乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保信息员队伍，将参保登记缴费、政策宣传、医疗救助等服务融入乡镇（街道）、村（社区）为单位的网格管理。在乡一级设立专职队伍，明确1名分管领导、1名在编人员A岗和1名兼职经办人员B岗；在村社一级，明确1—2名医保信息员，专门负责医保工作，建成乡村医保管理服务队伍架构。通过“专兼”互补和固定一线医保管理队伍，确保医保业务工作的持续性和稳定性。
其次是“怎么办”的问题。按照医保服务体系构建要求，医保业务全过程需要在系统办理。医保服务人员如果其对医保政策掌握了解不熟悉，操作不规范，不会使用医保系统，难以适应日益增加的医保服务需求。要解决医保业务基层“会办”的问题，一是要解决场地设备问题。各地要明确经办场地，协调解决电脑、打印机、高拍仪、读卡器等医保经办服务设施设备，开通医保专网，全部悬挂标牌。二是区医疗保障局要牵头，统一编印《医保经办服务工作手册》等工作图册，发放职工（居民）医疗待遇保障政策、“两病”门诊用药报账政策小贴士、门特种类和报账标准、医疗救助政策等医保政策宣传资料，实现政策宣传标准化、专业化、扩容化。三是要加强对基层医保服务人员的培训培养。在定机构、建队伍的同时，要切实提升经办人员业务素质。搭建双向交流平台，定期进行业务培训、跟班学习和现场指导，提升医保政策法规和业务经办能力，做到全区医保业务经办规范化、标准化。开展岗位练兵，主抓A岗工作人员能力提升，再通过AB传帮带，不断提高乡村两级业务水平，切实把乡村经办队伍打造成医保政策“宣传员”、意见“收集员”、群众“服务员”，确保医保经办服务事项“沉得下、接得住、办得好”，实现医保服务群众“零距离”。
最后是“能办好”的问题。基层医保服务人员大多是兼职人员，且没有劳动报酬，如何实现这部分人愿意办、规范办、不乱办是关键。一是建立全区规范统一的经办体系，明确各级经办工作职责，重点完善乡镇（街道）及村（社区）医保业务办理权限和流程，坚决杜绝违规办、随意办情况出现。二是建立经办服务行为规范、考核评价、奖惩激励等制度，倒逼经办人员不断提高自身服务水平和办事效能。三是强化人员监管。
五、方案考核的关键指标
一是乡镇（街道）、村（社区）、居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）、第三方合作机构医保服务窗口覆盖情况，是否实现有服务场所、有设施设备、有服务人员；二是医保服务经办质效，是否实现下放业务可办、是否实现规范办理；三是办事群众满意度。
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