​一、工作进展

自医保基金管理专项整治工作开展以来，第一时间组建工作专班，明确各部门责任，细化工作任务。制定并印发《医保基金管理突出问题专项整治实施方案》。组织召开达川区定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠动员会、推进会、公职人员主动说清问题动员会、定点医药机构集体约谈会等各类会议8次。截至3月28日，共组织全区127家定点医疗机构、287家定点零售药店开展自查自纠，发现问题283项，主动退回违规金额210.89万元。同时，对全区定点医药机构开展医保基金监督检查 43家次、约谈8家、暂停医保结算17家、解除医保协议113家、移交纪检监察机关案件1起、追回医保基金38.98万元、处违约金11.85万元。

二、存在的主要问题

我们通过全面梳理和深入分析医保基金专项整治工作情况，发现存在以下问题：

一是自查自纠不彻底。部分医疗机构避重就轻、敷衍应对，自查问题“表面化”，个别单位仍存在“零报告”“零退费”现象；少数公职人员存在顾虑，问题说明不全面，整改推进缓慢。

二是部门协同配合有差距。医保基金监管涉及公安、卫健等多个部门，在实际工作当中，部分部门之间信息共享不及时，沟通协调不畅，导致一些问题解决效率不高。

三是线索收集来源渠道单一。举报机制效能偏低，以电话、邮箱为主，缺乏微信小程序等移动端举报入口，群众参与便捷度低；部分依赖国家、省市下发的疑点风险线索，线索收集渠道单一。

三、下一步工作打算

下一步我们将聚焦“三大重点整治内容”，重点围绕线索排查、线索查处、问题整改等关键环节，靶向发力、有序推进，持续推进专项整治。

（一）聚焦线索排查。利用大数据分析、“四合一”监管平台，对医保结算数据进行全面筛查。受理投诉举报，建好接线台账，对举报线索及时启动调查核实程序。加强与公安、卫健、市场监管等部门的信息共享，定期会商研判，通过多部门联动，拓宽线索来源渠道，提高线索排查的全面性和精准度。

（二）聚焦线索查处。聚焦重点领域深入开展再排查，严格落实群众举报必查、大数据异常必查、零问题机构必查“三必查”机制，实行“双线核查”机制，即“两定”机构内部自查与医保部门大数据筛查相结合，对医保结算数据“过筛子”，确保问题清仓见底。建立“黑名单”制度，将整改不力、屡查屡犯的医药机构列为重点监督检查对象，依法依规从严从重从快查处。

（三）聚焦问题整改。针对自查自纠与医保部门线索核查过程中发现的问题，制定切实可行的整改方案，明确整改责任人和整改时限，即查即改，立行立改。加强内部管理，建立完善单位医保管理制度和流程，规范医保基金使用行为。定期对整改情况进行跟踪检查，巩固整改成效，严防反弹回潮。

（四）聚焦建章立制。通过对专项整治工作进行定期复盘，完善工作短板，注重举一反三，建立健全相关规章制度，不断完善医保工作流程和机制，确保各项工作有章可循、有据可依。持续开展“回头看”活动，边查边改，立查立改，确保各项整改措施落实到位，巩固和深化专项整治治理成效。