各乡、镇人民政府，县级有关部门：
经县政府领导同意，现将《达县2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》印发给你们，请遵照执行。
达县人民政府办公室
2013年5月15日
达县2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），逐步建立与农村经济社会发展相适应的医疗保障模式，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，按照省卫生厅和省财政厅相关政策以及省卫生厅、省财政厅《关于下发2013年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（川卫办发〔2013〕89号）和市卫生局、市财政局《关于印发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（达市卫发〔2013〕29号）文件要求，结合2013年新农合筹资水平和我县新农合运行实际，特制定《2013年达县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》，现印发你们，请结合实际，认真组织实施。
一、基本原则
坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持方案相对统一，分类指导；坚持分级医疗，引导患者合理分流；坚持多种支付方式改革创新，控制医药费用不合理增长。
二、基金分配及使用范围
（一）筹资标准
2013年，我县新农合人均筹资平均水平提高到340元，其中政府补助280元，个人缴费60元。
（二）基金分配
新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下四个部分：
1．风险基金
风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应及时补充提取，达到10%的不得再继续提取。
2．门诊统筹基金
门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的25%以内提取，主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿和门诊一般诊疗费支付。
3．住院统筹基金
住院统筹基金用于参合农民住院补偿。各地可根据上一年度医疗费用实际情况，本年度新农合筹资标准、补偿标准等综合确定预算额度。
4．大病医疗保险基金
开展大病医疗保险试点工作的地区，按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》要求，提取一定额度的统筹基金用于购买大病保险，待省市正式文件下发后按文件执行。
三、补偿方案
（一）门诊统筹补偿
1．普通门诊统筹补偿：进一步提高普通门诊补偿比例，按当年本乡镇上缴参合人员人均60元标准预算到本乡镇包干使用，超支不补。
2．慢性特殊疾病大额门诊补偿：根据我县特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，结合新农合基金承受能力，我县慢性特殊疾病门诊补偿仍按（达府办函〔2012〕52号）文件规定的标准执行。
3．门诊一般诊疗费支付：按照《关于落实医疗服务价格形成机制意见的通知》（川发改价格〔2011〕283号）和《关于调整村卫生室一般诊疗费标准的通知》（川发改价格〔2012〕1180号）文件精神落实一般诊疗费收费标准，并依据《关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》（川卫办发〔2012〕45号）将一般诊疗费纳入门诊统筹基金实行总额控制。
（二）住院补偿
1．起付线。原则上定点乡镇卫生院为150元，县级定点医疗机构为300元，市级定点医疗机构为500元，市外省内医疗机构为700元，省外医疗机构为1000元。
2．补偿比例。定点乡镇卫生院报销比例为85%，县级定点医疗机构报销比例为75%，市级定点医疗机构报销比例为65%，市外省内医疗机构报销比例为60%，省外医疗机构报销比例为50%。
3．最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿。全年最高支付限额每人每年为12万元。
（三）住院报销范围
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
1．属于公共卫生服务范畴的；
2．应当由第三方承担的；
3．因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的；
4．在境外就医的；
5．超出四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的；
6．违反国家法律法规造成的。
（四）重大疾病保障
农村居民重大疾病医疗保障水平工作按照省卫生厅、省财政厅、省发改委、省民政厅《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办〔2013〕7号）执行。
（五）住院分娩
为鼓励农村孕产妇住院分娩，对参合农村孕产妇给予适当补偿，结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照最高不超过500元标准予以报销，剖宫产按单病种限价管理报销。
（六）合理使用基金
为避免基金超支的风险，要加强住院率和医疗费用的控制，必要时调整统筹补偿方案，保证基金安全。严格控制非一线治疗药品和高精一次性卫生材料的使用频率；严格控制次均医疗费用增长比例，一级乙等及以下医院原则上不超过4％；一级甲等医院不超过5％；二级乙等医院不超过8％；二级甲等医院不超过11％；三级乙等医院不超过13％；三级甲等医院不超过15％；超出部分由医疗机构承担，年终决算扣减补偿金；同一患者同种疾病（含多个诊断）两次住院间隔时不低于10-15天，急诊向上级医院转院除外；患者未痊癒者不得推催病人出院或转院，违反者由此产生的费用由经治医疗机构承担。
（七）提高农村卫生资源利用率
各地要切实采取措施，努力提升农村基层医疗卫生机构服务能力，加强转外就医管理，合理调控就医流向。年内，以县为单位县内（含县级）就诊率达到85%以上,力争达到90%。
（八）继续加大中医药扶持力度
为切实提升基层中医药服务能力，继续加大中医药政策扶持力度，仍按《2012年达县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》执行。中药必须以单味药的形式录入信息管理系统，不得使用无清单管理形式进行报销。
（九）实行定点医疗机构等级互认制
在全市范围内定点医疗机构实行同等级互认，凡经县级及以上卫生行政部门审核认可的新农合定点医疗机构在全市范围内互认。
四、全面推行支付制度改革
全面推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价机制，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。在总额预付基础上；进一步扩大按病种付费病种范围（单病种定额付费病种、付费和补偿标准附后），实行单病种定额付费后，医疗机构构要严格控制医疗费用，超出部分由医疗机构承担；积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。
五、加强定点医疗机构监管
要进一步加强对定点医疗机构的管理，各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）和四川省新农合诊疗服务项目范围的规定，严格控制报销范围外的医药费用，如确需使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时，要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。要严格控制价格昂贵药品和耗材的使用，省级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%，市级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%，县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%，超出部分由医院自行承担。
同时，实行大额费用控制。市级定点医疗机构诊疗服务项目、外固定和植入材料总费用在3000元以内的，全部纳入报销范围，超出部分费用70%纳入报销范围；价格在10000元-20000元的60%纳入报销范围，价格在20000元以上的均以12000元纳入报销范围；县级定点医疗机构诊疗服务项目、外固定和植入材料总费用在2000元以内的，全部纳入报销范围，超出部分费用70%纳入报销范围，价格在8000元-20000元的60%纳入报销范围，价格在20000元以上的均以12000元纳入报销范围；在乡镇（中心）卫生院诊疗服务项目、外固定和植入材料总费用1000元以内的，全部纳入报销范围，超出部分费用70%纳入报销范围，价格在5000元-10000元的60%纳入报销范围，10000元以上的均以6000元纳入报销范围；进口材料不予报销。
要强化对定点医疗机构的协议管理，控制医疗费用的不合理增长，中药（中草药）水煎剂，每日一剂内服，总费用不超过70元，超出部分不予报销，连续服用不超过10日，其它剂型和外用不予报销；有关理疗，包括牵引、电针、频普、射频、针灸�、推拿按摩治疗每日总费用不超过80元，连续使用不超过15天，小针刀治疗按接点控费，每次不超过8个，收费按发改规定的标准执行，每日只作一次。
六、关于意外伤害的补偿
在市外发生的意外伤害，仍按（达府办函〔2012〕52号）文件执行。
外伤自费后实际报销金额达不到总费用的25％，实行25％保底处理。
七、其他要求
（一）大力推进定点医疗机构出院即报工作，不断完善出院即报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。
（二）要将信息化水平作为定点医疗机构的重要条件，要督促定点医疗机构按照要求，尽快完成医疗机构与省级新农合平台的对接，要加强信息系统的日常维护和管理，不断完善相关功能，确保基本信息和相关数据传输畅通。
（三）县新合办要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案的重要意义，努力控制住院费用不合理增长，进一步提高参合农民受益水平。
（四）其余有关补偿政策按照原定方案执行。
（五）本方案自2013年1月1日起执行。
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