达州市达川区医疗保障局 关于区三届人大三次会议第137号建议 办理情况（C）的函

梁远芳代表：

您在区三届人大三次会议上提出的《关于加快城乡居民医疗保险报销政策改革的建议》（第137号建议）收悉。现将办理情况函告如下：

一、建议的主要内容

您的建议内容摘要：群众因为外伤住院产生医疗费用报销较为麻烦，且会出现部分群众不能享受报销的政策。为此，您建议：1、无过错的第三方聘用劳作者从事普通劳作时出现人身意外伤害，按城乡居民医疗保险报销政策进行报销，剩余部分由双方进行协商解决。2、无过错的第三方聘用劳作者从事有风险的特殊劳作时出现人身意外伤害，如第三方为劳作者购买了人身意外伤害保险，意外伤害出现后先由保险公司报销，剩余部分按城乡居民医疗保险政策报销，再剩余部分由双方协商解决，如第三方未为劳作者购买人身意外保险，则由第三方承担全部医疗费用。

二、关于达州市城乡居民基本医疗保险管理的政策说明

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

《达州市人民政府办公室关于印发〈达州市城乡居民基本医疗保险管理办法〉的通知》（达市府办〔2019〕42 号）第十九条规定“下列情况发生的医疗费用不属于医保基金支付范围：（一）在境外就医的；（二）除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的；（三）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的；（四）应当从工伤保险基金中支付的；（五）因交通、医疗事故等应当由第三方负担的；（六）因本人吸毒、打架斗殴等违规违法行为造成的；（七）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；（八）因美容、矫形等进行治疗的；（九）国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇的，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。”；第二十二条规定“参保居民的治疗费用已获得商业保险等赔付的部分，不得再纳入基本医疗保险报销。”

按照如上政策规定，劳动者在工作中受伤属于工伤，应当由工伤保险基金中支付。

医疗保障基金作为社会保险基金，是人民群众的“看病钱”“救命钱”，必须依法使用，专款专用。目前医保工作正处于改革关键期，各项惠民利民的医保政策及举措正在改革完善中。我们将把您的意见建议积极向上汇报，争取在以后的工作中采纳各方面的意见建议，更好的保障人民群众的健康权益。

最后，再次感谢您对我区医保事业的关心和支持！

达州市达川区医疗保障局

2023年8月24日